[ Inscription Stages Amay Neurones ]

Nom de l’enfant

Prénom de l’enfant

Date de naissance de l’enfant

Numéro de registre national de l’enfant

Nationalité de l’enfant

Adresse légale COMPLETE de l’enfant

Ecole fréquentée par l’enfant

Classe / Niveau de l’enfant

Responsable légal(e) de l’enfant : Nom + Prénom

Responsable légal(e) de l’enfant : Numéro de téléphone

Email du/de la responsable légal(e) de l’enfant

Personne à contacter – en cas d’urgence – (autre que le/la responsable légal(e) ; si pas joignable) Prénom + Numéro de téléphone de cette personne

Personne autorisée à venir chercher l’enfant en fin de journée (autre que le/la responsable légal(e)) Nom + Prénom + Numéro de téléphone de cette personne

Votre enfant présente-t-il/elle des allergie(s) quelconque(s) (question de sécurité)(obligatoire)

Oui Non

Si OUI, conséquences et réaction à avoir (veuillez préciser s’il vous plait)

Votre enfant présente-t-il/elle des maladie(s) / problème(s) de santé quelconque(s) (question de sécurité)(obligatoire)

Oui Non

Si OUI, conséquences et réaction à avoir (veuillez préciser s’il vous plait)

Votre enfant présente-t-il/elle des troubles spécifiques des apprentissages ? (aménagement pédagogique proposé)(obligatoire)

Oui Non

Si OUI, lesquels (veuillez préciser s’il vous plait)

J’inscris mon enfant :(obligatoire)

Stage de Printemps 2026 – du 04 au 08 mai 2026 Stage 1 Eté 2026 – du 06 au 10 juillet 2026 Stage 2 Eté 2026 – du 13 au 17 juillet 2026 Stage 3 Eté 2026 – du 17 au 21 août 2026 Stage d'Automne – du 26 au 30 octobre 2026

Je certifie sur l’honneur que toutes les informations de ce formulaire sont exactes et complètes(obligatoire)

Oui

J’autorise l’utilisation de photos de mon enfant au sein des sites (internet ; réseaux sociaux) et autres gérés par [ Intellect Monde – The SDC asbl ](obligatoire)

Oui Non

J’accepte les Conditions Générales d’Utilisation(obligatoire)

Oui

^{_{Nos Conditions Générales d’Utilisation}}

J’accepte le Règlement d’Ordre Intérieur (R.O.I.)(obligatoire)

Oui

^{_{Règlement d’Ordre Intérieur}}

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